ĐAU KHỚP GỐI (Bài 3)

ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP GỐI

1. Tổng quan:

Thoái hóa khớp là một bệnh rất thường gặp. Khoảng 62% bệnh nhân thoái hóa khớp trên tổng số những người có vấn đề về khớp (2).

Thoái hóa khớp gối gặp nhiều nhất. Theo nghiên cứu Framingham có khoảng 7 % dân số bị thoái hóa khớp gối có triệu chứng. Nghiên cứu Johnston County là 17%. Nghiên cứu tại Thụy Điển là 15%, trong đó nữ mắc nhiều hơn nam (3). Tỷ lệ mắc bệnh ở khu vực nam châu Á thấp hơn so với ở Mỹ và châu Âu. (Có thể do tỉ lệ thừa cân béo phì thấp hơn).

Với sự tiến bộ của khoa học ngày nay, người ta tìm ra những yếu tố mới góp phần vào cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp như vai trò của viêm (hình 4). Vì vậy cần chẩn đoán sớm từ giai đoạn tổn thương mô mềm quanh khớp và thay đổi của dịch khớp để điều trị thì hiệu quả sẽ rất cao. Khi thấy tổn thương trên x quang (như các tiêu chuẩn chúng ta vẫn dựa vào để chẩn đoán dù chỉ ở giai đoạn hẹp khe khớp) thì đã là giai đoạn muộn (3) (sẽ được trình bày ở một bài riêng).

Có thể là hình ảnh về văn bản cho biết 'Ligamenttoo Tổn thương sun chêm Rách dây chẳng Viêm bao hoat dich Sun kháp bình thường Cytokines, chemokines, growth factors, MMPs Sun kháp bi tổn thương Xương dưái sun bình thường Xương dưái sun bi tổn thương HÌNH 4: cơ CHẾ GÂY TỔ»N THƯƠNG CÁC TỔ” CHỨC CỦA THOÁI HOA KHỚP'

Việc tiêm dịch nhờn (acid hyaluronic) vào khớp cũng như dùng Glucosamin không còn được khuyến cáo dùng như trước (1).

Các nghiên cứu lớn cho thấy hiệu quả nổi bật của việc tập luyện thể dục phù hợp, trái với một số quan niệm hiện nay coi việc luyện tập như đi bộ là làm thoái hóa khớp gối nặng lên.

2. Mục tiêu điều trị :

Ba mục đích chính của điều trị thoái hóa khớp gối là: giảm đau, cải thiện chức năng khớp và điều chỉnh các yếu tố nguy cơ để hạn chế quá trình tiến triển của bệnh.

3. Nguyên tắc điều trị thoái hóa khớp (sẽ được trình bày chi tiết ở một bài riêng)

- Phải đặt ra mục tiêu điều trị cụ thể cho từng người bệnh.

- Đánh giá sự hiểu biết của bệnh nhân về bệnh này để hướng dẫn tư vấn. Hiểu đúng về bệnh sẽ tăng mức độ tuân thủ điều trị - đây là điều quyết định thành bại trong điều trị.

- Bệnh nhân phải tự quản lý được bệnh của mình.

- Điều trị toàn diện: Có rất nhiều yếu tố tác động làm bệnh nhân đau. Vì vậy cần phải điều chỉnh tổng thể.

- “Điều trị người bệnh chứ không phải điều trị bệnh“ - tức là không dùng một phác đồ để điều trị một loại bệnh cho những người khác nhau - mỗi người bệnh có những đặc điểm, hoàn cảnh riêng, các bệnh kèm theo khác nhau. Vì vậy việc quyết định phương pháp điều trị là do bác sĩ đặt ra khi tiếp cận từng người bệnh. Ví dụ: giữa hai người cùng bị bệnh như nhau nhưng cân nặng rất khác nhau thì việc lựa chọn đi bộ như thế nào là rất khác nhau.

4. Điều trị cụ thể:

4.1. Với thoái hóa khớp gối mức độ nhẹ (Đau ít hoặc thỉnh thoảng đau và chức năng khớp chưa bị ảnh hưởng)

Chỉ điều trị bằng phương pháp không dùng thuốc: Hướng dẫn bệnh nhân hiểu rõ về bệnh của mình, tập thể dục và giảm cân hoặc chỉ thêm thuốc kháng viêm giảm đau loại bôi tại chỗ (xem sơ đồ 1).

Không có mô tả ảnh.

4.1.1. Tập thể dục:

Tập thể dục và giảm cân (nếu dư cân) là hai biện pháp chính yếu trong điều trị thoái hóa khớp gối (Theo tổng hợp của 54 nghiên cứu cho thấy hiệu quả rõ rệt của tập thể dục trong giảm đau và cải thiện chức năng khớp) (1).

Tập luyện phải duy trì thường xuyên kéo dài, có thể là hết cuộc đời. Mọi bệnh nhân phải được tư vấn hướng dẫn tập thể dục bất luận ở tuổi nào, thoái hóa khớp nặng ra sao, đau nhiều hay ít, chức năng khớp tốt hay kém, có bệnh nền nhiều hay ít. Bác sĩ sẽ hướng dẫn những bài tập phù hợp đối với từng bệnh nhân (tránh chạy, nhảy). Hiệu quả điều trị phụ thuộc vào sự tuân thủ của bệnh nhân trong quá trình luyện tập.

Thường phối hợp những bài tập nhẹ (như đi bộ, đạp xe, chạy dưới nước sâu) và các bài tập nặng hơn làm phát tiển cơ chi dưới. Có thể tập thái cực quyền.

4.1.2. Giảm cân (sẽ trình bày chi tiết trong bài riêng)

Ngoài việc làm khớp gối phải chịu đựng sức nặng của cơ thể gây tăng thoái hóa khớp, trong tổ chức mở của người thừa cân có tiết ra chất adipokines (như: Leptin và adiponectine) liên quan đến quá trình viêm làm tổn thương sụn khớp.

Các nghiên cứu cho thấy dùng bữa ăn rất ít calo phối hợp với tập luyện thể dục cho hiệu quả tốt. Chú ý: nếu dùng bữa ăn ít calo mà không tập luyện để tăng cường khối cơ thì sẽ có nguy cơ bị teo cơ.

Trong sáu tháng đầu nên đặt mục tiêu giảm cân từ 5- 10 %. Sau đó tiếp tục điều chỉnh theo từng cá thể.

Việc dùng thuốc chống béo phì như Orlistat hay phẫu thuật như nối tắt dạ dày còn ít nghiên cứu đối với bệnh nhân thoái hóa khớp.

4.1.3. Thuốc bôi:

Trường hợp điều trị không dùng thuốc như trên sau ba tháng mà không hiệu quả thì dùng thêm thuốc bôi: NSAIDs hay Capsaicin (xem bảng 1, 1A). Theo các nghiên cứu có khoảng 60% bệnh nhân đạt hiệu quả giảm đau ở mức ít nhất 50 % khi bôi NSAIDs. Dạng bôi giảm hấp thu vào máu từ 5- 17 lần so với dạng uống vì vậy chúng giảm được tác dụng phụ.

Có thể là hình ảnh về văn bản

Capsaicin bôi là một chất giảm đau được chiết xuất từ ớt. Nó được sử dụng khi các thuốc trên không hiệu quả. Tuy nhiên thuốc này thường có tác dụng phụ gây nóng rát tại vùng bôi.

4.2. Với thoái hóa khớp gối mức độ vừa và nặng (Đau dai dẳng, ảnh hưởng xấu đến chức năng khớp và hoạt động thường ngày cũng như chất lượng sống của người bệnh):

Điều trị không dùng thuốc như ở mức độ nhẹ là bắt buộc áp dụng đầu tiên (xem sơ đồ 2).

Có thể là hình ảnh về văn bản

Theo kết quả của bốn nghiên cứu lớn cho thấy hiệu quả giảm đau rõ rệt của việc tập luyện thể dục kể cả đối với những nhân nặng đang chờ thay khớp. Tùy theo từng cá thể cũng như sở thích của họ mà bác sĩ có thể tư vấn lựa chọn những môn tập khác nhau. Một số nghiên cứu cho thấy tập mức độ vừa và nặng khoảng 45 phút/ tuần làm tăng dần chức năng của khớp theo thời gian. Trong khi đi bộ khoảng 6.000 bước mỗi ngày có thể tránh việc suy giảm dần chức năng của khớp.

4.2.1: Đai, nẹp, giày cũng như các dụng cụ hỗ trợ khác:

Theo một số nghiên cứu nếu mang đai nẹp trung bình 7,4 giờ mỗi ngày trong 06 tuần thì thấy khối lượng tổn thương tủy xương giảm hơn so với nhóm chứng. Đai nẹp đặc biệt có tác dụng giảm đau và cải thiện chức năng khớp đối với những người trẻ, bị vẹo lệch khớp gối

4.2.2. Tâm lý liệu pháp:

Những bệnh nhân đau khớp gối mạn tính và đã ảnh hưởng đến chức năng của khớp thường có ảnh hưởng tiêu cực đến tâm lý và việc tâm lý không tốt lại có tác động xấu đến triệu chứng đau. Đây là một vòng luẩn quẩn gây bệnh nặng thêm.

Các lớp đào tạo về kỹ năng đối diện với đau bằng những lớp thực tế hay online sau ba tháng đều có giá trị cải thiện đau và chức năng của khớp gối so với nhóm chứng (1).

4.2.3. Dùng thuốc:

4.2.3.1. Thuốc nhóm NSAIDs:

Các nghiên cứu cho thấy chọn thuốc: Diclofenac 150 mg/ngày hoặc etoricoxib 60mg/ngày hiệu quả hơn so với các thuốc khác cùng nhóm.

Việc thay đổi các thuốc trong nhóm cũng tăng hiệu quả giảm đau.

Theo tổng hợp từ 137 cứu lớn cho thấy các thuốc trong nhóm đều hiệu quả hơn Paracetamol trong giảm đau. Ibuprofen và diclofenac có tác dụng giảm đau tương đương với tiêm nội khớp corticosteroids hoặc acid hyaluronic (dịch nhờn)

Bệnh nhân phải được thông báo về nguy cơ và tác dụng phụ (sẽ được trình bày trong một bài riêng) của việc dùng thuốc nhóm này - Tại Mỹ có khoảng 7-8 % trên tổng số bệnh nhân nhập viện là do hậu quả của việc dùng thuốc này.

Nguyên tắc là dùng liều thấp nhất có thể kiểm soát được đau và dùng thời gian ngắn nhất có thể và ngắt quãng.

4.2.3.2. Duloxetine (dùng thuốc này nếu các biện pháp trên không hiệu quả hoặc có chống chỉ định)

Là thuốc chống trầm cảm nhưng có tác dụng điều trị đau khớp kéo dài và viêm dây thần kinh ngoại biên.

Theo một nghiên cứu lớn khi dùng thuốc này sẽ giảm được 30 - 50% triệu chứng đau so với nhóm chứng. Liều dùng từ 60 đến 120mg mỗi ngày. Nên bắt đầu liều 30mg/ ngày, tăng dần để cải thiện việc dung nạp.

4.2.3.3. Tiêm Corticosteroids nội khớp: (khi các biện pháp kể trên không hiệu quả)

Thuốc này chỉ có tác dụng giảm đau ngắn hạn trong vài tháng. Không khuyến cáo tiêm nhắc lại nhiều lần.

4.2.4. Phẫu thuật (Sẽ trình bày bài riêng về các chỉ định và phương pháp phẫu thuật)

4.2.5. Các biện pháp điều trị ít hiệu quả hoặc hiệu quả chưa được khẳng định:

- Paracetamol: các nghiên cứu lớn cho thấy hiệu quả giảm đau của Paracetamol rất ít và ngắn hạn mà tác dụng phụ có hại của nó lại nhiều nên ít được khuyến cáo sử dụng.

- Opioid: Tần suất gặp tác dụng phụ cao, có hại khi dùng lâu dài, đặc biệt là ở người lớn tuổi nên cũng ít được khuyến cáo sử dụng.

- Tiêm nội khớp:

+ Acid hyaluronic (dịch nhờn): trong thời gian dài các nghiên cứu có kết quả trái ngược nhau. Một nghiên cứu lớn gần đây cho thấy hiệu quả của tiêm loại này rất ít so với nhóm chứng hơn nữa giá thành lại cao và có tác dụng phụ gây đau lan toả và nguy cơ nhiễm trùng.

+ Huyết tương giàu tiểu cầu (PRP-Platelet rich plasma): Mặc dù những nghiên cứu trước đây cho thấy có hiệu quả nhất định nhưng những nghiên cứu gần đây không cho thấy khác biệt so với nhóm chứng về giảm đau cũng như thay đổi tổn thương.

- Các chất bổ sung:

+ Glucosamin và chondroitin: do các kết quả nghiên cứu cũng khác nhau nên các tổ chức chuyên nghiệp về khớp cũng không khuyến cáo dùng loại này.

+ Nghệ, vitamin D, trái bơ, dầu cá …cũng không có chứng cứ hiệu quả rõ ràng nên không được khuyến cáo sử dụng.

- Kích thích điện thần kinh qua da.

- Chườm nóng hoặc chườm lạnh: các nghiên cứu cho thấy có hiệu quả ngắn hạn.

- Châm cứu (sẽ trình bày ở bài riêng).

BS CKII Nguyễn Đắc Lực

Tài liệu tham khảo:

1) Management of knee osteoarthritis/ Authors:Leticia Alle Deveza, MD, PhD

Kim Bennell, PhD/ Literature review current through: Jan 2023/ This topic last updated: Apr 05, 2022.

2) Epidemiology and risk factors for osteoarthritis

Literature review current through: Feb 2023/ This topic last updated: May 28, 2022.